T.C Kimlik No : İl :
Adı : İlçe :
Soyadı : Doğum Yeri :
Baba Adı : Doğum Tarihi :
Ana Adı : Medeni Hali :
İkametgah
Adresi :
Ev Tel : Cep :
E-mail : Web :
Tahsil Durumu : Mesleği :
Hangi Dalda Çalışmalar Yapıyorsunuz ?

Yönetim Kurulu Başkanlığı'na
Derneğin tüzüğünü inceledim. Tüzükte belirtilen amaçların gerçekleşmesinde katkıda bulunmak istiyorum. Dernekler kanununa göre üye olmamda herhangi bir sakınca yoktur. Yukardaki bilgilerin doğruluğunu, bir defaya mahsuz üye kayıt ücreti 200,00 TL ve yönetimce belirlenen yıllık aidat ödentisini düzenli ödemeyi taahhüt ediyorum.


1. Referans : 2. Referans : ..../..../......
Adı-Soyadı ve İmzası

Yukarıda adı,soyadı yazılı,fotoğrafı yapışık ......................................... 'nın hakkında yapılan araştırmada sakıncalı hali bulunmadığından Yönetim Kurulu'nun ...../....../...... tarihli ve ......... Sayılı kararı ile üyelik kabulüne uygun görülmüştür.

Genel Başkan